Tegemoetkoming in diftarkosten voor personen met incontinentie

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon / gsm

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Rijksregisternummer Dit veld is verplicht in te vullen

Straat

Huisnummer

Busnummer

Postcode

Gemeente / Stad

Attest huisarts Dit veld is verplicht in te vullen

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

Laad hier het attest van je dokter op. Dit adres dient duidelijk te vermelden of het over tijdelijke of permanente incontinentie gaat.

Privacy

Edegem gaat zorgvuldig om met jouw persoonsgegevens. Wij vragen deze gegevens op om jouw aanvraag te kunnen uitvoeren. We bewaren ze niet langer dan nodig. Je kan meer lezen over jouw privacy in onze privacyverklaring op edegem.be/privacy

Ik ga akkoord met bovenstaande bepalingen. Dit veld is verplicht in te vullen